La medicina, en todos sus campos, ha heredado los progresos que las distintas ciencias básicas iniciaron a principios del siglo pasado y que a lo largo de toda la centuria siguieron progresando. La cirugía, y en concreto la cirugía plástica, ha evolucionado enormemente en los últimos años, pudiendo aportar nuevas y mejores soluciones en todos los ámbitos.
Tener unos senos atractivos es un deseo normal de toda mujer. Una alteración en su forma, su tamaño, ambas cosas a la vez o su mutilación puede ocasionar complejos y repercusiones psicológicas para quien lo padece. Por tanto, no es justo frivolizar con el tema.
En los albores de este tercer milenio, no podemos ser ajenos a los cambios de costumbres, hábitos y valores que está sufriendo nuestra sociedad.
Desde la posición del médico de cabecera ¿qué necesita saber éste para poder orientar y dirigir a una mujer que acude a su consulta solicitando consejo y criterio?
Cirugía estética de la mama
El seno es uno de los elementos más importantes en la belleza de la mujer, así como un símbolo de su sexo y un emblema de la maternidad.
La valoración estética de la forma y tamaño del pecho está íntimamente relacionada con factores esencialmente culturales aunque, cada vez más, determinados por criterios totalmente efímeros como son las modas. Así, por ejemplo, no tiene nada que ver el ideal estético de la cultura occidental con el de algunas culturas africanas.
¿Cuáles son los problemas más frecuentes con los que una mujer acude a la consulta de un cirujano plástico con respecto a sus senos?: la hipertrofia (exceso de volumen), la hipoplasia (falta de desarrollo), la asimetría (más o menos manifiesta), la ptosis y la amputación posmastectomía.
Son muchos los reportajes, artículos o cuñas publicitarias que sirven hoy en día para divulgar de una forma más o menos fidedigna esta «patología» y su tratamiento. Por ello, se ha llegado a desdramatizar tanto el tema que parece que una intervención de este tipo es semejante a ir a la peluquería o a una boutique olvidándose de que en realidad es un acto medicoquirúrgico, que requiere de una consulta médica para conocer, estudiar y valorar el problema y dar una orientación terapéutica, con explicación pormenorizada de todos los posibles riesgos, inconvenientes, complicaciones y, por supuesto, de las ventajas y la adecuada y correcta ejecución quirúrgica cuando sea necesario.
Con el ánimo de ser más didácticos, vamos a exponer tres apartados: reducción-elevación mamaria, aumento mamario y reconstrucción posmastectomía.
Reducción-elevación mamaria
Sin lugar a dudas no hay límite de edad para indicar ésta técnica, pues en los raros casos de hipertrofia virginal de la mama que se presenta en las adolescentes, será apropiada para poder permitir a la paciente seguir una vida social normal sin desarrollar complejos ni actitudes posturales viciadas.
Como sabemos, el seno femenino está constituido por una glándula exocrina, que desemboca en el pezón y una mayor o menor proporción de tejido graso que son contenidos por la piel que le da forma y la mantiene en su posición en el tórax femenino.
Mucho se ha hablado y escrito sobre el papel de los tejidos profundos (léase fascia o músculo pectoral) en su papel de mantener el pecho en su implantación en el tórax. Nada más falso. La piel es el único sostén de la mama, dependerá de su calidad y elasticidad para que un seno esté en su posición correcta y sea atractivo desde el punto de vista estético o no. Anatómicamente, la mama sólo tiene un punto fijo que es el surco submamario, todo lo demás es susceptible de moverse y desplazarse sin ninguna acción quirúrgica.
Este tipo de intervenciones deja unas cicatrices residuales que no desaparecen nunca, aunque el paso del tiempo se encarga de minimizarlas, es por ello que resulta fundamental la correcta colocación de las cicatrices finales para obtener un resultado funcional y estéticamente óptimo.
Las técnicas más fiables, hoy día, para la reducción mamaria son las conocidas como T invertida y cicatriz vertical. Indicar una de ellas en lugar de la otra va a estar en función, principalmente, de: a) calidad cutánea (las estrías en el polo superior de la mama desaconsejan la técnica en cicatriz vertical), y b) la edad de la paciente, a menor edad se indica menor cicatriz, es decir, reducción con cicatriz vertical en pacientes menores de 25 años.
Se complementará la exploración con la realización de mamografías para descartar cualquier patología y poder actuar sobre ella en caso de que apareciera.
Previamente a la intervención quirúrgica y con la paciente sentada o de pie, se procede al diseño y marcado de la reducción y se acuerda con la paciente el tamaño final deseado. No hay medidas estándares. Habitualmente, la mujer solicita orientación al especialista, pero es ella la que toma la decisión final, en cuanto al tamaño y la forma. Esto no quiere decir que el cirujano deba hacer exactamente lo que le pidan, si según su criterio no tiene sentido. Hemos de pensar que una vez incididos los tejidos, no hay marcha atrás sin dejar la huella de la cicatriz. Un cirujano puede negarse a operar a una paciente porque no comparte el criterio, pero si se compromete a operar tiene la obligación moral y legal de obtener el resultado solicitado por su paciente.
La intervención se realiza bajo anestesia general; habitualmente, se utiliza infiltración de la zona a operar de solución vasoconstrictora, para reducir la hemorragia intraoperatoria y permitir una recuperación más rápida de las pacientes. El ingreso hospitalario suele oscilar entre 24 y 36 h de postoperatorio. Cuando la paciente es dada de alta, suele hacerlo con un mínimo apósito y un sujetador suave.
Las molestias postoperatorias dependen de la sensibilidad de cada persona, lo más habitual es que la mayor intensidad se manifieste durante la primera semana y que progresivamente vaya cediendo hasta las 3-4 semanas.
Hasta que no han transcurrido un número mínimo de 8-10 semanas, no quedará establecida la forma y el tamaño definitivo, siempre que se mantenga una relativa estabilidad ponderal.
La evolución de las cicatrices, como ya adelantamos, requiere tiempo. Para madurar necesita un mínimo de 6 meses y este proceso puede alargarse en algunos casos hasta los 18 meses. Será conveniente durante este tiempo cuidar dichas cicatrices evitando la exposición solar directa; para ello, se recomienda utilizar filtros protectores de pantalla total.
Últimamente la aplicación de láminas de silicona sobre las cicatrices, durante un período entre 3 y 6 meses, ha demostrado un efecto beneficioso para la prevención de cicatrices queloideas e hipertróficas. La piel de la mama tiende a formar cicatrices de buena calidad, aunque no así la piel del tórax. De ahí la importancia del correcto diseño y ejecución quirúrgica de la mamoplastia de reducción en T invertida para colocar la cicatriz justo en el surco submamario; así, dicha cicatriz sólo será apreciable cuando la paciente se coloque en decúbito supino.
La ventaja de la técnica con sólo cicatriz vertical es que, basándose en la capacidad retráctil de la piel, no se extirpa todo el excedente de piel y podemos ahorrarnos una cicatriz que, generalmente, es la que evoluciona peor dentro del contexto de reducción mamaria; el inconveniente es que la forma final puede no ser tan estable y requerir algún retoque con el tiempo.
Muchas mujeres se cuestionan la lactancia y cómo va a influir la reducción mamaria sobre ella. Técnicamente, esta función se mantiene, siempre que no se haya realizado un injerto libre del complejo areolar para la reducción mamaria. Aunque aún en algunos centros de prestigio se utiliza dicha técnica para las gigantomastias, hoy en día gracias al mejor conocimiento de los patrones de vascularización tisular, son muy pocos los cirujanos que aún la practican.
Cuando nos referimos a la alteración de la sensibilidad del complejo areolar, hemos de saber que va a tener una relación directa con el número de centímetros que se requiera desplazar el pezón para conformar la nueva mama. En desplazamientos de 6-8 cm la sensibilidad se mantiene en un 90-95%; en los de 12-15 cm la sensibilidad se pierde hasta en un 35%.
Tras una reducción mamaria, y en función de la edad del paciente, será aconsejable, transcurridos 6-8 meses realizar una nueva mamografía de control para tener un parámetro de estudio y seguimiento de la mama.
Los problemas de dorsalgias, intertrigo y dismorfias pueden ser bien corregidos si la indicación y ejecución quirúrgicas son correctas. Hoy en día, es un tipo de intervención muy frecuente y, aunque no siempre conseguimos erradicar vicios posturales adquiridos a lo largo de los años, sí que se modifican comportamientos y actitudes.
Cuando el problema es la caída del pecho, técnicamente la solución es semejante a la reducción mamaria, en lo que a tratamiento de tejidos y la localización de las cicatrices finales se refiere, sólo en algunos casos se diferirá en la utilización de material de relleno, en el caso de que la paciente no sólo desee corregir su pecho caído sino también su volumen.
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