El cólico nefrítico constituye el 3,5% de todas las urgencias hospitalarias, y es la causa más frecuente de dolor urológico, que comienza en la región lumbar y se irradia de forma típica hacia la fosa ilíaca, región inguinal y genitales.
Un cólico nefrítico es un dolor agudo que se produce debido a la hiperpresión en el tracto urinario, a consecuencia de una obstrucción en el paso de la orina (en condiciones normales la presión es de 15 mmHg, pero en el cólico renal puede alcanzar la cifra de 100 mmHg). En la mayoría de los casos es un dolor extremadamente intenso que parte de la zona baja de la espalda y se va expandiendo, pudiendo causar en algunos casos incluso un desmayo.
Sin embargo, se debe tener en cuenta que la obstrucción lenta y progresiva puede ocasionar escaso dolor, o incluso pasar desapercibida.
El cólico nefrítico o cólico renal constituye el 3,5% de todas las urgencias hospitalarias, y es la causa más frecuente de dolor urológico. Más del 10% de la población presenta un cólico nefrítico a lo largo de su vida. Y aquellos que lo padecen presentan un 50% de posibilidades de presentarlo en sucesivas ocasiones.
Característicamente suele ser más habitual por la mañana y en épocas de calor por la mayor concentración de la orina. Es más común en varones. Y parece existir cierta predisposición familiar pues en una cuarta parte de los individuos que lo sufren tienen algún familiar directo con el mismo problema.
El cuadro en sí suele resolverse con analgesia en la mayoría de los casos, si bien en un pequeño porcentaje puede originar complicaciones que requieren de tratamientos más agresivos.
Este tipo de cólico puede presentarse sin previo aviso en personas en aparente buen estado de salud. Una manera de prevenirlo es, especialmente en verano, hidratarse correctamente para evitar la formación de cálculos en las vías urinarias.
Las causas que pueden producir un cólico nefrítico son:
Uropatía obstructiva (obstrucción de la vía urinaria) por una litiasis o cálculo. Esta es la causa de cólico nefrítico más frecuente. Hasta en un 90% de los casos el cólico renal es consecuencia de una piedra alojada en algún punto del recorrido del uréter (conducto que conduce la orina desde el riñón a la vejiga). Las piedras o cálculos pueden deberse a su vez a distintas sustancias de la sangre que, al filtrarse por el riñón, precipitan en la orina formando dichas piedras. Las distintos componentes de estos cálculos son:
- Oxalato cálcico. Son los más frecuentes.
- Fosfato cálcico.
- Fosfato no cálcico.
- Compuestos purínicos (ácido úrico, urato sódico, urato amónico…).
- Aminoácidos (cistina).
- Otros (carbonato cálcico, sulfamidas).
Obstrucciones no litiásicas: en este grupo se debe citar otras causas como un coágulo derivado de algún tumor renal, un tumor de la vía urinaria o periféricos a esta pero que la compriman, un síndrome de la unión pielouretral, o una patología retroperitoneal (fibrosis, linfoma). Este grupo representa en torno a un 5-10% de las causas.
Pielonefritis aguda: esta infección produce cierta pérdida de tono del uréter, por lo que puede derivar en un cólico nefrítico.
Traumatismo renal: afortunadamente son poco frecuentes, pero pueden aparecer cólicos renales por la formación de coágulos secundariamente al traumatismo.
Fármacos: algunas medicaciones favorecen la formación de cálculos por interferir en el metabolismo de ciertas sustancias. Como por ejemplo algunos diuréticos, vitamina D, quimioterapia, fármacos del VIH.
El cuadro clínico de un cólico nefrítico se presenta habitualmente en personas de mediana edad (35-50 años), y se trata de un dolor brusco, unilateral, intenso, cólico, sin alivio, sea cual sea la postura que adopte el paciente. Un hecho muy característico de este proceso es la inquietud que genera, siendo incapaz de estar quieto a consecuencia del dolor (a diferencia, por ejemplo, de una apendicitis donde los movimientos despiertan más dolor peritoneal).
Recibe el nombre de ‘cólico’ como referencia a su característica principal, manifestándose con altibajos de dolor, con picos de intensidad, lo que traduce una obstrucción de un conducto hueco (uréter) como respuesta a los movimientos del músculo de la pared del uréter intentando vencer la resistencia.
En cuanto a su localización, el cólico renal comienza en la región lumbar y se irradia de forma típica hacia la fosa iliaca, región inguinal y genitales, dependiendo del nivel de la obstrucción. Puede, por tanto, presentarse únicamente como un dolor bajo si el cálculo se halla a ese nivel, y solo aparece dolor lumbar alto si la piedra se encuentra más alta en el uréter.
Cuando la causa, sea o no por litiasis, se encuentra a nivel del uréter distal, se asocia síndrome miccional con polaquiuria (aumento del número de micciones durante el día, que suelen ser de escasa cantidad y que refleja una irritación o inflamación del tracto urinario), escozor y urgencia miccional. Muchas veces también se puede presentar tenesmo o ganas de proseguir la micción sin éxito.
El cuadro se acompaña de síntomas como náuseas y vómitos (ya que el ganglio celíaco es compartido por riñón, estómago y otros órganos), sudoración profusa, ansiedad, intranquilidad, y fiebre si existe una infección concomitante. En numerosas ocasiones se produce estreñimiento como reflejo intestinal al dolor.
Algunos individuos presentan hematuria o expulsión de sangre con la micción, e incluso son capaces de visualizar la piedra a su salida
La primera actuación ante un cólico nefrítico es tratar el dolor; para ello se debe hacer un diagnóstico diferencial con otros cuadros clínicos tales como: dolor osteomuscular, aneurisma disecante de aorta, apendicitis, diverticulitis aguda, dolor ginecológico, etcétera. Por este motivo, no se debe demorar el inicio del tratamiento a la espera de ninguna prueba, pues clínicamente es altamente sugerente de cólico nefrítico.
Por ello es fundamental una buena historia clínica y exploración física del paciente que permiten calificarlo de cólico renal simple o complicado.
Las pruebas diagnósticas que se pueden realizar son:
- Analítica sanguínea (urea, creatinina e iones). Esta determinación sobre todo descarta complicaciones como un daño en la función del riñón con la medición de la creatinina y del filtrado glomerular.
- Analítica de orina: siendo característica la aparición de una hematuria microscópica. Asimismo en ocasiones pueden visualizarse al microscopio cristales de algunas de las sustancias citadas (oxalato, acido úrico). La determinación del pH urinario puede apoyar la sospecha de determinadas sustancias como causa.
- Radiografía simple de vías urinarias: es la primera prueba que se debe realizar ya que permite valorar las siluetas renales, la línea del psoas, la presencia de litiasis (el 90% son radiodensas, es decir, que pueden ser vistas en la radiografía simple).
- Ecografía: esta prueba informa de la existencia de una dilatación de la vía urinaria, presencia de una masa renal, patología vesical y alteraciones de otras vísceras abdominales. Asimismo confirmará la presencia de la litiasis y su forma y disposición.
- TAC o scanner: la tomografía computarizada permite definir con más exactitud la localización, las medidas y las posibles complicaciones de dicha litiasis. Igualmente determina si se trata de una obstrucción no litiasica, y de qué material se trata en ese caso (coagulo, compresión extrínseca…).
- En un segundo escalón se pueden utilizar: la urografía, si la función renal lo permite, la gammagrafía renal y las pielografías retrógrada y anterógrada.
La intensidad del dolor del cólico nefrítico mueve al paciente a la búsqueda de atención sanitaria urgente para calmarlo. Por ello, es prioritario el tratamiento para combatirlo más que ninguna prueba diagnóstica.
En la actualidad los pilares sobre los que asienta el tratamiento del cólico nefrítico o cólico renal son:
- Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Se consideran la primera elección del tratamiento analgésico, destacando el dexketoprofeno, diclofenaco y naproxeno. Los dos primeros se suelen administrar por vía intravenosa en casos urgentes. Tan solo estarán contraindicados si existe daño renal previo o alergia a ellos.
- Analgésicos anticolinérgicos. Buscapina (bromuro de hioscina). Aunque presenta buena eficacia analgésica para el dolor cólico, no es superior a los AINES, por lo que debe relegarse para complementar los anteriores o sustituirlos en caso de contraindicación.
- Analgésicos dipirónicos. Metamizol (Nolotil). Con buena potencia analgésica, tampoco superan a los AINES aunque pueden complementarlos. Su uso prolongado debe vigilarse por los efectos secundarios sobre los glóbulos blancos.
- Opioides menores. Tramadol. Actualmente se considera la segunda línea de tratamiento cuando los anteriormente descritos no consiguen mitigar totalmente el dolor. COmo efectos secundarios pueden agravar las nauseas y los vómitos que acompañan al cólico nefrítico.
- Antiinflamatorios esteroideos. Prednisona (urbason). En los últimos años se han añadido como parte del tratamiento, consiguiendo aportar mayor grado de efecto antiinflamatorio y analgésico al tratamiento de primera línea.
- Fármacos bloqueantes adrenérgicos. Tamsulosina. Habitualmente utilizados para los síntomas de la hipertrofia de próstata, se han venido incorporando en el tratamiento de los cálculos ubicados en la zona más baja del uréter favoreciendo la expulsión de litiasis de pequeño tamaño y muy cercanas a la vejiga.
Todos estos tratamientos deben complementarse con medicamentos para evitar las náuseas y los vómitos cuando estas están presentes. No está demostrado que un mayor aporte de líquidos mejore el proceso, si bien incluso se puede incrementar el dolor por un aumento de la frecuencia miccional y por tanto de la función del uréter.
En casos de cólico nefrítico complicado (fiebre alta, ausencia de micción espontánea, deterioro de la función del riñón) puede ser necesario un tratamiento más agresivo, recurriendo a la derivación de la orina por otro recorrido evitando la obstrucción. Esto se consigue mediante la nefrostomía (drenaje urinario desde el riñón al exterior por un conducto hacia la piel) o la colocación de un catéter doble J (para realizar un puente sobre la obstrucción).
Y finalmente, para cálculos de un determinado tamaño (menores de 5 mm) que no han originado complicaciones, pero que no son expulsados espontáneamente, la litotricia es una tratamiento ampliamente utilizado y con una tasa de éxito importante. Consiste en fragmentar la piedra a través de ondas de choque bajo el agua. Estos fragmentos de menor tamaño deben posteriormente ser expulsados, con cierto riesgo de que estos también puedan ocasionar cólicos.
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