Enfermedad perianal

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La EPA en la EC es más frecuente cuando se afecta el colon que cuando sólo esta afectado el intestino delgado.

Aunque las lesiones perianales de la EII son bastante características, existen una serie de enfermedades que pueden dar síntomas similares y deben diferenciarse de estas como la hidrosadenitis supurativa (inflamación de las glándulas del sudor en la piel), las enfermedades de transmisión sexual o el cáncer de ano entre otros.

TIPOS DE LESIONES PERIANALES

Por frecuencia distinguimos:

1. Los repliegues cutáneos son los más frecuentes apareciendo hasta en el 40% de los pacientes con EC. Se trata de una salida de pliegues de la mucosa anal hacia afuera. En las fases de reagudización de la enfermedad pueden congestionarse y erosionarse produciendo ulceraciones.

2. Las fisuras anales aparecen hasta en el 35% de los pacientes. Son pequeños desgarros formando una herida lineal en la mucosa del canal anal. A diferencia de las que tienen personas sin EC suelen ser indoloras. Cuando hay dolor intenso debe sospecharse otra complicación como la formación de un absceso o fístula. Suele ser única pero hasta un tercio de los pacientes pueden tener múltiples.

3. El absceso perianal aparece hasta en el 60%. Consiste en la formación de un cúmulo de pus como consecuencia de la infección de una glándula del ano y en otras ocasiones a partir de fisuras o ulceras perianales. Produce intenso dolor hasta que se drena.

4. Las fístulas perianales aparecen hasta en el 35% de los pacientes. Se trata de un trayecto que comunica el ano o el recto con la piel de alrededor, los glúteos, los muslos o incluso hacia los genitales (vagina, uretra o piel de la zona de testículos). Son una de las complicaciones que más afectan a la calidad de vida de los pacientes. En un tercio de los casos son recurrentes y hasta un 80% pueden necesitar tratamiento quirúrgico, generalmente “abrirla” o colocar los llamados sedales (hilos de seda que permiten la salida de pus y una limpieza adecuada que facilite el tratamiento médico evitando “que cierren en falso”).

Éstas y los abscesos, si dañan los esfínteres anales (son las válvulas musculares que intervienen en la retención de heces y en la defecación) pueden terminar ocasionando incontinencia fecal.

Se clasifican a su vez en función de su localización y por donde pase el trayecto en relación a los esfínteres anal externo de control voluntario e interno de control involuntario. En base a esto se dividen en:

Fístulas simples: Comprenden las que tienen una localización baja como las superficiales, la interesfinteriana baja y la transesfinteriana baja.
Fístulas complejas: Comprenden las de localización alta como las interesfinteriana alta, la transesfinteriana alta, la supraesfinteriana (por encima de los esfínteres) y la extraesfinteriana (por fuera de los esfínteres y sin clara relación con ellos). Asimismo son complejas las que tienen múltiples orificios externos o las que se asocian a un absceso perianal, a una estenosis anal (véase más adelante) o a inflamación del recto.
Asimismo cabe destacar en las mujeres la fístula anovaginal (más frecuente) o rectovaginal que aparecen entre el 5 y 10%, siendo también complejas.

También estas descritas las fístulas a partir de un reservorio ileoanal realizado tras una cirugía de extirpación del colon en la colitis ulcerosa grave.

5. Las estenosis anorrectales aparecen entre el 5-10% de los pacientes. Son estrechamientos del ano o recto como consecuencia de la cicatriz que ocasiona la presencia de úlceras, abscesos o fístulas de repetición o difícil evolución.

6. Las ulceras cavitadas aparecen entre el 2-10%. Son úlceras profundas que aparecen en recto o ano generalmente muy dolorosas y que pueden penetrar profundamente hasta incluso destruir los esfínteres.

7. Las hemorroides aparecen hasta en el 7% y pueden producir dolor, inflamación o sangrado. Son independientes de la enfermedad inflamatoria intestinal y aunque su aparición es baja su tratamiento quirúrgico es complejo y delicado y debe evitarse salvo que sea imprescindible por las consecuencias que en estos pacientes pueden tener las complicaciones derivadas de la cirugía.

8. El cáncer de ano es muy poco frecuente apareciendo en menos del 1%.

DIAGNÓSTICO DE LAS LESIONES PERIANALES

El diagnóstico inicial de las lesiones perianales es relativamente fácil ya que en muchas ocasiones basta con una exploración de la zona. Sin embargo como también pueden aparecer en pacientes sin esta enfermedad, cuando son la primera manifestación de la enfermedad, pueden pasar inadvertidas o poco valoradas. La existencia de fisuras asintomáticas, profundas y múltiples, la aparición de múltiples orificios fistulosos, su localización atípica (lejos del ano).

Para la valoración inicial es primordial realizar una exploración anal y rectal, siendo a veces necesaria realizarla bajo anestesia para poder valorar adecuadamente el trayecto de las fístulas, la existencia de complicaciones asociadas como un absceso o un estrechamiento del recto entre otros, así como drenar abscesos o tomar biopsias si procede. Una buena exploración bajo anestesia una prueba de imagen permiten diagnosticar y evaluar adecuadamente la gran mayoría de estas lesiones.

En todos los pacientes debe realizarse una endoscopia al menos del recto ya que el tratamiento de estas lesiones en parte va a estar condicionado si esta inflamada esta zona o no. Si existen lesiones en esta zona es de vital importancia tratarlas para mejorar significativamente los síntomas y evitar la persistencia o reaparición de algunas de las lesiones perianales tratadas.

Por otro lado, las pruebas de imagen son de gran ayuda en la evaluación de la enfermedad perianal tanto en el diagnóstico inicial como en el seguimiento ya que aunque el orificio externo de una fístula se haya cerrado y haya dejado de supurar, puede quedar el trayecto fistuloso dentro, que favorezca la reaparición de los orificios o la formación de abscesos internos. Las que mayor información aportan son la ecografía endoanal-endorrectal y la resonancia magnética nuclear:

La ecografía endoanal/endorrectal consiste en la introducción a través del ano de un tubo parecido a un endoscopio que por ecografía permite ver la profundidad de las paredes del ano, recto y los esfínteres. Permite identificar con gran precisión los trayectos fistulosos y la existencia de abscesos ocultos, localizar los orificios internos de las fístulas, así como el grado de afectación de los esfínteres. Asimismo durante el mismo procedimiento puede realizarse el drenaje de abscesos, la colocación de sedales.
La resonancia magnética nuclear de la pelvis es también muy útil para valorar el grado de afectación de los esfínteres, el trayecto de las fístulas (especialmente las más complejas), así como identificar también abscesos profundos.
La tomografía axial computerizada (TAC) -llamado tradicionalmente escáner- puede ser una alternativa a las anteriores en algunos casos para evaluar la existencia de abscesos, identificar fístulas, etc.

En muchas ocasiones para decidir el tipo de tratamiento más adecuado y la eficacia de los mismos, se utilizan varios índices que miden tanto el grado de actividad de estas lesiones (número de orificios y cantidad de supuración, existencia de incontinencia fecal, el tipo de lesiones, el dolor que producen) como su repercusión en calidad de vida en cuanto a la realización de las actividades cotidianas de la vida diaria como en vida sexual).

TRATAMIENTO DE LAS LESIONES PERIANALES

El tratamiento de la EPA debe siempre adaptarse a las circunstancias particulares de cada paciente y lo más conservador posible. El objetivo del mismo es aliviar los síntomas y evitar la aparición de complicaciones asociadas y las recurrencias.

Las fisuras y los colgajos cutáneos suelen evolucionar bien generalmente con tratamiento médico y rara vez precisan tratamiento quirúrgico. Sin embargo, aunque algunas fístulas pueden cerrar solas, cuando son profundas, complejas y/o asociadas a ulceras profundas o estenosis graves van a requerir tratamientos médicos más potentes y muy frecuentemente tratamiento quirúrgico. Por ello, es primordial la estrecha colaboración entre gastroenterólogo y el cirujano.

Tratamiento médico.

Es fundamental el tratamiento de la EII de base ya que es de vital importancia que la enfermedad a nivel intestinal sea controlada. Los aminosalicilatos y corticoides orales o tópicos son eficaces para controlar la actividad intestinal, no la enfermedad perianal en sí misma, pero si favorecer la respuesta a los tratamientos de la enfermedad perianal.

Los antibióticos como el metronidazol y el ciprofloxacino solos o en combinación son la primera opción del tratamiento médico. Actúan sobre las bacterias de la flora intestinal que están implicados en la infección local en la región perianal con formación de fístulas y abscesos. La mejoría suele ocurrir de media a las 6-8 semanas. Uno de los problemas que tienen es que en usos prolongados pueden asociarse a daño en los nervios con aparición de hormigueos o pérdida de sensibilidad. El otro problema es que es frecuente la reactivación de la EPA tras suspender el tratamiento.

Los pacientes que no responden o tienen toxicidad al tratamiento antibiótico, que presentan reactivaciones de la EPA frecuentes o precoces o que tienen fístulas complejas requieren tratamiento con inmunosupresores que actúan disminuyendo la respuesta alterada de nuestras defensas que “atacan” por error a estas zonas. Los más utilizados son la azatioprina y la 6-mercaptopurina. Los pacientes que mejor responden son los mayores de 40 años, con enfermedad perianal de corta evolución y fístulas simples. El principal inconveniente que tienen es la lentitud de acción observándose la respuesta en un tiempo medio de 3-6 meses. Por ello, en algunos pacientes seleccionados se ha utilizado la ciclosporina que tiene una acción más rápida, (habitualmente en la primera semana). Esta siempre debe utilizarse como puente o transición a la azatioprina o 6-mercaptopurina. El tacrólimus es otro inmunosupresor que más recientemente ha demostrado que puede ser eficaz. Sin embargo la experiencia y evidencia científica son más escasas y por ello, se utilizan excepcionalmente. Otros inmunosupresores que se utilizan en la EII con otras indicaciones como el metrotexato o el micofenolato mofetil no se utilizan en la enfermedad perianal por no haber demostrado claramente suficiente evidencia científica para su uso de forma rutinaria.

La terapia biológica consiste en el uso de una generación de fármacos con propiedades inmunomoduladoras y que han supuesto un importante avance en el tratamiento de los pacientes con fístulas por su eficacia y rapidez de acción. Uno de ellos es el Infliximab. Es un producto que bloquea una sustancia llamada TNF-a que interviene en la inflamación. Se administra en perfusión intravenosa en el hospital, es decir, por medio de un gotero, que lo introduce diluido en la vena durante 2 ó 3 horas. Está indicado en las fístulas que no han respondido a otros medicamentos o a los que éstos le han producido toxicidad o intolerancia. Se suelen administrar en tres dosis en las semanas 0, 2 y 6 y luego suele mantenerse con una dosis cada 8 semanas. Reduce de forma significativa el número de puntos de supuración en la región perianal, facilita el cierre de las fístulas y mejora la calidad de vida de los pacientes. Sin embargo, su eficacia para obtener una cicatrización completa de los trayectos fistulosos en el interior es menor, las fístulas enterovaginales responden peor y no se utilizan generalmente pacientes con estenosis. La mayoría de los pacientes responden antes de la tercera dosis. A veces puede ser necesario aumentar la cantidad de medicamento que se administra en una sola dosis o acortar el intervalo entre ellas.

Otro de los fármacos utilizados es el Adalimumab, un producto similar al anterior que también bloquea el TNF-a, con la diferencia que se administra subcutáneamente (más superficial) con jeringas ya cargadas con la dosis que debe administrase y, por tanto, puede aplicárselo el propio paciente en su domicilio. Se utiliza tanto en pacientes no tratados con ningún producto biotecnológico o en los que el Infliximab ha disminuido o dejado de hacer efecto o el paciente ha tenido alguna reacción alérgica a él. Suele aplicarse cada 15 días. En ocasiones puede ser necesario aumentar la cantidad de medicamento que se administra en una sola dosis o acortar el intervalo entre ellas. De momento, el fármaco no se utiliza habitualmente en el embarazo aunque hay datos sobre el uso de adalimumab durante el embarazo y no se han detectado malformaciones u otros problemas (registro OTIS).

Tratamiento quirúrgico.

La cirugía en la EPA debe individualizarse teniendo en cuenta varios factores como tipo de lesiones que haya, la gravedad de las mismas, la coexistencia de varias de ellas a la vez en el mismo paciente o las repercusiones que pueda tener una cirugía en la evolución de las lesiones en intestino delgado, colon o recto. Puede dividirse a grandes rasgos en una cirugía local más o menos complicada para el tratamiento específico de las lesiones perianales y, una cirugía mayor o radical, mucho menos frecuente y reservada para casos graves de enfermedad perianal.

Los colgajos cutáneos excepcionalmente precisan cirugía, sólo hay que extirparlos cuando dificultan la higiene local.

La fisura anal, al ser frecuentemente asintomática, suele precisar cirugía sólo fracasen las medidas conservadoras. No es aconsejable operar las fisuras anales cuando el recto está inflamado y sólo se hará en casos muy puntuales una vez que se haya controlado la inflamación.

Los abscesos se drenan siempre para aliviar el dolor evitar el empeoramiento y desarrollo de una o más fístulas.

Las fístulas simples no suelen tener inflamación rectal activa. En estos casos suele hacerse la apertura de la fístula (fistulotomía). En el caso de fístulas complejas es necesaria la colocación de un sedal (especie de hilo que facilita el drenaje) junto al tratamiento antibiótico e inmunomodulador mencionado anteriormente. En las fístulas rectovaginales o anovaginales, en las que ha fracasado el tratamiento médico se puede intentar la cirugía. La ileostomía derivativa (abocar el intestino delgado a la pared del abdomen) puede estar indicada en algunos pacientes con la finalidad de mantener el recto aislado de las heces y facilitar la cicatrización de las lesiones perianales.

La estenosis anorrectal si es corta puede tratase con dilatación por endoscopia o por cirugía mientras que son largas y graves requerirán una cirugía más agresiva.

Las hemorroides deben tratarse fundamentalmente de forma conservadora y solo cirugía de forma muy excepcional en casos muy graves ya que ésta tiene una elevada tasa de complicaciones.

En último extremo debemos destacar que entre el 9-18% de pacientes con EC perianal acabarán con una proctectomía (resección del recto) e ileostomía definitiva.

Tratamientos en fase de estudio.

La utilización del oxígeno hiperbárico (en cámaras de baja presión utilizadas para el tratamiento de las embolias gaseosas en los buzos) puede ser eficaz en el tratamiento de la enfermedad perianal en situaciones determinadas en las que otras opciones hayan fracasado.

Se esta estudiando la posible aplicación de células madre en el tratamiento de las fístulas complejas que no han respondido a medicaciones previas. Las células madre se inyectan generalmente junto al orificio interno de la fístula con el objeto de ayudar al cierre de la fístula.

Aunque los resultados son prometedores todavía es pronto y no hay evidencia suficiente para generalizar su uso, debiendo realizarse sólo en casos excepcionales y dentro de ensayos clínicos que están en desarrollo.

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