Rómulo Calvo Bravo

HOY RECOMENDAMOS A:

Rómulo Calvo Bravo

Cirujano Proctólogo

Dirección: Calle Rafael Peña # 288 e/ España y 21 de Mayo

Teléfono: 334-4445 -.709-53322

Santa Cruz, Bolivia

Ver más

El paciente con proctorragia: ¿cómo abordarlo?

La proctorragia es el pasaje de sangre roja por el recto y ocurre hasta en un 20% de los adultos. La etiología puede variar desde grandes várices que causan hemorragia potencialmente mortal hasta hemorragia insignificante debida a hemorroides. La etiología más frecuente es la hemorragia diverticular, responsable del 20% – 55% de los casos, seguida por isquemia intestinal, problemas anorrectales y neoplasias, que representan cada uno el 10% de las causas de proctorragia.3 La anamnesis exhaustiva y el examen físico enfocado en la región anorrectal son esenciales.

► ESTRATEGIA DE 5 PASOS EN LA INVESTIGACIÓN DE LA PROCTORRAGIA

1. Evaluar la posibilidad de inestabilidad hemodinámica

Los antecedentes de síncope o síntomas sincopales, la taquicardia, la hipotensión o la hipotensión ortostática, sugieren proctorragia intensa. En estos casos, antes de la investigación diagnóstica se debe estabilizar hemodinámicamente al paciente, con una reposición de líquidos intensiva. En los pacientes con enfermedad cardíaca y renal esta reposición se realizará con cautela.

Se transfundirán concentrados de glóbulos rojos para mantener el valor de hemoglobina > 7 g/dl o más cuando coexisten otras enfermedades importantes. Se efectuará en forma inmediata la estratificación de riesgo del paciente y, de ser necesaria, su internación en terapia intensiva. Un puntaje de riesgo reciente incluyó la presión sistólica < 100 mm Hg, el síncope y el tratamiento antiplaquetario como propios de la hemorragia digestiva baja intensa. En pacientes inestables con proctorragia, la primera consideración será que la sangre proviene del tubo digestivo superior dado que se asocia con gran mortalidad. En estos casos, la etiología más frecuente es la úlcera péptica. Otros diagnósticos diferenciales son las várices esofágicas o gástricas, la fístula aortoentérica y la lesión de Dieulafoy. La anamnesis debe incluir el empleo de antiinflamatorios no esteroides (AINE), factor de riesgo de úlcera péptica. La enfermedad hepática, el diagnóstico previo de hepatitis y de consumo de alcohol, sugieren la posibilidad de várices hemorrágicas o de várices gástricas aisladas en pacientes con cirrosis hepática o con pancreatitis aguda o crónica. El antecedente de aneurisma de aorta o de prótesis intraaórtica aumentan la probabilidad de una fístula aortoentérica.  Si bien la lesión de Dieulafoy representa menos del 2% de las hemorragias gastrointestinales, también se la debe tener debido a su gravedad. La aspiración y el lavado con sonda nasogástrica se pueden utilizar para determinar una posible hemorragia digestiva superior, si bien no se comprobaron mejores resultados con su empleo. Otras pistas para el diagnóstico de hemorragia del tubo digestivo superior son el aumento de la uremia, y el índice de urea/ creatinina > 30. Si bien en la actualidad los estudios epidemiológicos muestran que la mortalidad descendió a menos del 4%, el riesgo sigue siendo alto y hace necesario realizar una esófagogastro-duodenoscopía (EGD) de urgencia.

Por último también se debe considerar la hemorragia debida a divertículos colónicos, que puede llegar a producir hemorragias significativas.

2. Evaluar la naturaleza de la hemorragia

La duración, frecuencia, volumen y color de la sangre pueden ayudar a identificar la intensidad y ubicación de la hemorragia. Las hemorragias del tubo digestivo superior de leves a moderadas se manifiestan como melena y cuando son intensas como proctorragia. Los pacientes con anomalías del intestino delgado y el colon presentan hemorragia moderada de sangre roja. Las hemorragias pequeñas que dejan estrías rojo brillante sobre la materia fecal o el papel higiénico suelen ser causadas por hemorroides internas o externas o por fisuras anales.

3. Interrogar sobre la presencia de dolor pélvico o abdominal

El dolor abdominal sugiere úlcera péptica, isquemia intestinal y enfermedad intestinal inflamatoria

La presencia o ausencia de dolor abdominal o pélvico es esencial para el diagnóstico diferencial. El cáncer colorrectal, la hemorragia por divertículos, las malformaciones arteriovenosas (MAV) colónicas, los pólipos colónicos y las hemorroides internas son indoloros y se diagnostican por endoscopía. La proctitis por radiación se diagnostica por los antecedentes del paciente. Puede haber hemorragia dentro de los 30 días de una polipectomía.

El dolor abdominal sugiere úlcera péptica, isquemia intestinal y enfermedad intestinal inflamatoria. Los pacientes con úlcera péptica refieren dolor epigástrico o del hipocondrio derecho relacionado con las comidas. Los pacientes con isquemia del colon refieren dolor cólico de leve a moderado que puede preceder a la defecación durante varias horas. El dolor abdominal por isquemia mesentérica aguda es de gran intensidad y localizado en la región periumbilical.

Los pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria del intestino presentan dolor cólico, que se torna agudo en las exacerbaciones y se acompaña de diarrea, pérdida de peso y complicaciones (por ej, obstrucciones intestinales, absceso perianal y fístula). Las úlceras rectales solitarias representan el 6% de las hemorragias del tubo digestivo inferior y se asocian con dolor perineal durante la defecación, mucosidad, constipación y rara vez con prolapso rectal. Los pacientes con hemorroides externas o fisuras anales no sufren dolor abdominal, pero suelen tener dolor al defecar y antecedentes de constipación.

4. Examen Rectal

El tacto rectal es un paso esencial en la evaluación y permite identificar lesiones anorrectales y confirmar el color de las heces. En la inspección, hemorroides externas grandes o irritadas pueden ser la clave de la proctorragia. Se debe pedir al paciente que efectúe la maniobra de Valsalva durante el examen para observar si el descenso perineal es normal. La ausencia de este sugiere disfunción del suelo pélvico con producción de constipación crónica, un factor de riesgo de fisura anal y hemorroides. Se buscarán signos de enfermedad de Crohn, como papiloma cutáneo, abscesos perianales o fístulas.

La presencia de dolor exquisito al introducir el dedo en el canal anal sugiere fisura anal, hemorroides externas o absceso perianal. La evidencia de estenosis anal podría ser signo de enfermedad de Crohn. La palpación interna permite excluir hemorroides internas o un tumor rectal. Al finalizar el examen se debe observar el guante para detectar la presencia de sangre.

5. Considere la hemorragia de origen incierto en algunas circunstancias

En la mayoría de los pacientes en los que no se sospecha hemorragia del tubo digestivo superior, la colonoscopía debe ser el procedimiento diagnóstico inicial, tras la preparación colónica adecuada. Si la colonoscopía no revela nada se debe considerar una EGD. Si ambos son normales, el diagnóstico será hemorragia digestiva de origen incierto. Se trata de una hemorragia inexplicable y corresponde al 5% de las hemorragias digestivas bajas. Se origina en general en el intestino delgado.

En los pacientes 60 años los diagnósticos principales son las MAV y los tumores vasculares del intestino delgado. Las várices del intestino delgado también son posibles en los que padecen alguna enfermedad hepática.

Por lo tanto, los estudios dependen de la edad del paciente y la calidad de los estudios previos. Los estudios posibles son una nueva endoscopía del tubo digestivo superior o inferior, la endoscopía por video-cápsula y la enterografía por tomografía computarizada de triple fase.

Fuente: intramed.net

Rómulo Calvo Bravo

Rómulo Calvo Bravo

CENTRO DE COLOPROCTOLOGIA Y PISO PELVICO
Calle Rafael Peña # 288 e/ España y 21 de Mayo
(591) 3 3344445 – (591) 70953322

ESPECIALIDAD

Cirugía General
Hospital Caja Petrolera de Salud
Santa Cruz, Bolivia – Febrero 2004

Post-Grado. Coloproctología

Caja Nacional de Salud
Santa Cruz, Bolivia – Febrero 2008

CARGOS DESEMPEÑADOS

01/10 – Presente CAJA DE SALUD CAMINOS Y R. A. Santa Cruz, Bolivia
Cirujano General – Coloproctólogo
08/09 – Presente CENTRO MEDICO UDIME. Santa Cruz, Bolivia
Cirujano General – Coloproctólogo
06/09 – Presente CAJA DE SALUD UNAGRO. Santa Cruz, Bolivia
Cirujano General – Coloproctólogo
03/09 – Presente UNIVERSIDAD DE AQUINO BOLIVIA – UDABOL. Santa Cruz, Bolivia
Docente. Carrera Medicina
04/08 – Presente CENTRO MEDICO COSALUD S.R.L. Santa Cruz, Bolivia
Cirujano General – Coloproctólogo
12/05 – Presente CAJA PETROLERA DE SALUD. Santa Cruz, Bolivia
Cirujano General – Coloproctólogo
01/05 – Presente SOCIEDAD CRUCEÑA DE COLOPROCTOLOGIA. Santa Cruz, Bolivia
Secretario General
05/09 – 05/10 HOSPITAL CATOLICO SELENE MAIANNI. Santa Cruz, Bolivia
Adscrito del Servicio de Coloproctología
05/09 – 06/10 CAJA PETROLERA DE SALUD. Santa Cruz, Bolivia
Director A.I.
02/08 – 07/09 HOSPITAL UNIVERSITARIO JAPONES. Santa Cruz, Bolivia
Adscrito del Servicio de Coloproctología
10/04 – 01/05 DIRECTORIO LOCAL DE SALUD (DILOS). Santa Cruz, Bolivia
Presidente
01/02 – 10/04 HONORABLE CONCEJO MUNICIPAL DE SANTA CRUZ DE LA SIERRA (H.C.M.)
Presidente de la Comisión de Salud y Previsión Social

Más información

Te puede interesar...

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *